Резус конфлікт материнський. Коли виникає резус-конфлікт. Чи є вплив фертильності
Резус-конфлікт при вагітності: що робити жінці з негативним резус-фактором, щоб уникнути наслідків
Резус-конфлікт під час вагітностівиникає внаслідок несумісності крові за системою Rh (резус). За статистикою цей вид несумісності зустрічається у 13% сімейних пар, але імунізація під час вагітності настає у 1 із 10-25 жінок.
Вагітність жінки з негативним резус-фактором, у якої плід має позитивний резус-фактор, призводить до вироблення антитіл імунною системою матері до еритроцитів дитини.
Внаслідок цього еритроцити плода «склеюються» і руйнуються. Це гуморальна імунна відповідь на наявність чужорідного для материнського організму білка резус-фактора.
- Резус-фактор – що це таке
- Імовірність розвитку резус-конфлікту при вагітності: таблиця
- Причини
- Фето-материнська трансфузія
- Резус-конфлікт при вагітності: механізм виникнення
- Наслідки для дитини
- Ризики
- Діагностика, симптоми та ознаки резус-конфлікту при вагітності
- Лікування
- Плазмаферез при резус-конфліктній вагітності
- Кордоцентез
- Імуноглобулін при негативному резусі
- Чи може змінитись резус фактор під час вагітності?
Що таке резус-фактор
Щоб зрозуміти, що таке резус-конфлікт під час вагітності, потрібно докладніше зупинитися на такому понятті, як резус-фактор.
Rh(+) - це особливий білок - аглютиноген - речовина, здатна склеювати еритроцити і пошкоджувати їх при зустрічі з незнайомим імунним агентом.
Вперше резус-фактор було відкрито 1940 року. Існує близько 50 різновидів антигенів системи Резус. Наймутагеннішим домінантним є антиген D, який міститься в крові у 85% людей.
Антиген C міститься у 70% людей, і антиген E є у 30% людей на планеті. Присутність будь-якого з цих білків на мембрані еритроцитів робить його резус позитивним Rh(+), відсутність – резус негативним Rh(-).
Присутність аглютиногену D має етнічну приналежність:
- у людей слов'янської національності 13% резус-негативних людей;
- серед азіатів – 8%;
- у людей негроїдної раси практично не зустрічається людей із резус-негативним фактором крові.
Останнім часом все частіше зустрічаються жінки з негативним резус-фактором крові, за даними літератури це пов'язано зі змішаними шлюбами. Отже, частота резус-конфлікту під час вагітності у популяції збільшується.
Наслідування антигену системи D
Типи успадкування будь-яких ознак діляться на гомозиготний та гетерозиготний. Наприклад:
- DD – гомозиготний;
- Dd – гетерозиготний;
- dd – гомозиготний.
Де D-домінантний ген, а d – рецесивний.
Резус-конфлікт під час вагітності – таблиця
Якщо мати резус позитивна, батько резус негативний, то один із трьох дітей у них народжуватиметься резус-негативним при гетерозиготному типі спадкування.
Якщо обидва батьки резус-негативні, то діти у них у 100% матимуть негативний резус-фактор.
Таблиця 1. Резус-конфлікт під час вагітності
| Чоловік | Жінка | Дитина | Імовірність резус-конфлікту при вагітності | |
| + | + | 75% (+) | 25% (-) | Ні |
| + | — | 50% (+) | 50% (-) | 50% |
| — | + | 50% (+) | 50% (-) | Ні |
| — | — | 100% (-) | Ні | |
Причини
Причиною резус-конфлікту при вагітності є:
- переливання несумісної крові за системою AB0 – зустрічається дуже рідко;
- фето-материнська трансфузія.
Що таке фето-материнська трансфузія?
У нормі за будь-якої вагітності (фізіологічної чи патологічної) в кровотік матері надходить невелика кількість клітин крові плода.
Негативний резус-фактор при вагітності у жінки безумовно несе небезпеку для малюка з позитивним резус-фактором. Резус-конфлікт розвивається, як і будь-яка імунологічна реакція. При цьому перша вагітність може протікати без ускладнень, але наступні (другі та треті) призводять до резус-конфлікту та виражених симптомів гемолітичної хвороби плода та новонародженого.
Механізм імунізації (розвиток резус конфлікту)
Резус-негативна мама і резус-позитивний плід обмінюється клітинами крові, імунна система матері сприймає еритроцити малюка як чужорідні білки і починає виробляти проти нього антитіла. Для розвитку первинної імунної відповіді достатньо влучення в кровотік матері 35-50 мл еритроцитів плода.
Об'єм крові, яка надходить з кровотоку малюка до мами, збільшується при акушерських інвазивних процедурах, кесаревому перерізі, пологах та інших акушерських маніпуляціях.
Перша імунна відповідь починається з появи імуноглобулінів M - це великі молекули пентаграми (полімери), які важко проникають через плацентарний бар'єр і не руйнують еритроцити плода, тим самим не можуть завдати йому шкоди. Тому перша вагітність найчастіше протікає без наслідків.
Вторинна фетоплацентарна трансфузія спричиняє наслідки для дитини. Вона виникає при повторній (другій, третій, четвертій) вагітності.
В організмі вагітної працює клітинна пам'ять і внаслідок повторного контакту з білком резус-фактор виробляються захисні антитіла – імуноглобуліни G – розвивається резус конфлікт. Молекули імуноглобуліну G – дрібні мономери, здатні проникати через плацентарний бар'єр та викликати гемоліз – руйнування еритроцитів плода та новонародженого.
Що сприяє розвитку резус-сенсибілізації?
Перша вагітність у резус-негативної матері з резус-позитивним плодом у більшості випадків завершується благополучно і завершується народженням плода. Будь-яка наступна вагітність, незалежно від результату (викидень на ранніх термінах, аборт, мимовільне переривання) у резус-негативної жінки стає імпульсом до розвитку вторинної імунної відповіді та появою імуноглобулінів, що руйнують еритроцити малюка внутрішньоутробно.
Причиною резус-конфлікту під час вагітності у резус-негативної мами можуть бути:
- У першому триместрі:
- медичний аборт (хірургічний чи медикаментозний), за умови, що ці ускладнення виникли терміном 7-8 тижнів.
Час виношування дитини - один із найпрекрасніших у житті жінки. Кожній майбутній мамі хочеться бути спокійною за здоров'я малюка, насолоджуватися періодом очікування поповнення. Але кожна десята жінка, за статистикою, має резус-негативну кров, і цей факт турбує і саму вагітну, і лікарів, які її спостерігають.
Яка можливість виникнення резус-конфлікту мами та малюка, і в чому полягає небезпека, ми розповімо в цій статті.
Що таке?
Коли у жінки та її майбутнього карапуза різні показники крові, може початися імунологічна несумісність, саме вона називається резус-конфліктом. У представників людства, які мають резус-фактор зі знаком +, є специфічний білок D, який містять еритроцити. Людина з резусом негативного значення цього білка немає.
Вчені досі не знають, чому в одних людей є специфічний білок резус-макакі, а в інших його не спостерігається. Але факт залишається фактом – близько 15% населення планети не мають з макаками нічого спільного, їхній резус-фактор – негативний.
Між вагітною та дитиною відбувається постійний обмін через матково-плацентарний кровотік. Якщо мама має негативний резус-фактор, а у малюка він позитивний, то білок D, що потрапляє в її організм, є для жінки не чим іншим, як чужорідним білком.
Імунітет матері дуже швидко починає реагувати на непроханого гостя, і коли концентрація білка досягає високих значень, починається резус-конфлікт. Це жорстока війна, яку імунний захист вагітної оголошує дитині як джерелу чужорідного білка-антигена.
Імунні клітини починають руйнувати еритроцити малюка за допомогою спеціальних антитіл, які він виробляє.
Плід страждає, жінка відчуває сенсибілізацію, наслідки можуть бути досить сумними, аж до загибелі малюка в материнській утробі, смерті малюка після народження або народження дитини-інваліда.
Резус-конфлікт може статися у вагітної з Rh(-), якщо малюк успадкував татові характеристики крові, тобто Rh(+).
Значно рідше несумісність утворюється за таким показником, як група крові, якщо чоловіки і жінки групи різні. Тобто вагітної, у якої власний резус-фактор має позитивні значення, хвилюватися нема про що.
Немає приводу переживати і сім'ям з однаковим негативним резусом, але цей збіг трапляється нечасто, адже серед 15% людей з «негативною» кров'ю – переважна більшість саме представниць прекрасної статі, чоловіків із такими характеристиками крові лише 3%.
Власне кровотворення у карапузів в утробі починається приблизно на 8 тижні гестації. І з цього моменту в материнських аналізах крові лабораторно визначається невелика кількість еритроцитів плода. Саме із цього періоду з'являється можливість виникнення резус-конфлікту.
Таблиці ймовірності
З погляду генетики ймовірність успадкування основних характеристик крові - групи та резус-фактора від тата чи мами оцінюється рівною мірою по 50%.
Існують таблиці, що дозволяють оцінювати ризики резус-конфлікту під час вагітності. А вчасно зважені ризики дають лікарям час на те, щоби постаратися мінімізувати наслідки. На жаль, усунути конфлікт зовсім медицина не може.
За резус-фактором
За групою крові
Група крові тата | Група крові мами | Група крові дитини | Чи буде конфлікт |
0 (перша) | 0 (перша) | 0 (перша) | |
0 (перша) | А (друга) | 0 (перша) або А (друга) | |
0 (перша) | В (третя) | 0 (перша) або В (третя) | |
0 (перша) | АВ (четверта) | А (друга) або В (третя) | |
А (друга) | 0 (перша) | 0 (перша) або А (друга) | Імовірність конфлікту – 50% |
А (друга) | А (друга) | А (друга) або 0 (перша) | |
А (друга) | В (третя) | Будь-яка (0, А, В, АВ) | Імовірність конфлікту – 25% |
А (друга) | АВ (четверта) | ||
В (третя) | 0 (перша) | 0 (перша) або В (третя) | Імовірність конфлікту – 50% |
В (третя) | А (друга) | Будь-яка (0, А, В, АВ) | Імовірність конфлікту – 50% |
В (третя) | В (третя) | 0 (перша) або В (третя) | |
В (третя) | АВ (четверта) | 0 (перша), А (друга) або АВ (четверта) | |
АВ (четверта) | 0 (перша) | А (друга) або В (третя) | Імовірність конфлікту – 100% |
АВ (четверта) | А (друга) | 0 (перша), А (друга) або АВ (четверта) | Імовірність конфлікту – 66% |
АВ (четверта) | В (третя) | 0 (перша), В (третя) або АВ (четверта) | Імовірність конфлікту – 66% |
АВ (четверта) | АВ (четверта) | А (друга), В (третя) або АВ (четверта) |
Причини конфлікту
Імовірність розвитку резус-конфлікту залежить від того, як і чим закінчилася перша вагітність жінки.
Навіть у «негативної» мами цілком благополучно може народитися позитивний малюк, оскільки за першої вагітності імунітет жінки ще не встигає виробити вбивчу кількість антитіл до білка D. Головне, щоб до вагітності їй не переливали кров, не враховуючи резуса, як це іноді буває в екстреній ситуації для врятування життя.
Якщо перша вагітність закінчилася викиднем або абортом, то ймовірність резус-конфлікту при другій вагітності суттєво підвищується, оскільки в крові жінки вже є готові до атаки на ранньому терміні антитіла.
У жінок, які перенесли кесарів розтин при перших пологах, ймовірність конфлікту при другій вагітності вища на 50%в порівнянні з жінками, які народжували первістка природним шляхом.
Якщо перші пологи були проблематичними, плаценту довелося відокремлювати вручну, були кровотечі, то ймовірність сенсибілізації та конфлікту у подальшій вагітності також збільшується.
Небезпеку для майбутньої мами з негативним резус-фактором крові становлять захворювання в період виношування малюка. Грип, ГРВІ, гестоз, діабет в анамнезі можуть спровокувати порушення структуриворсинок хоріону, і мамин імунітет почне виробляти згубні для малюка антитіла.
Після пологів антитіла, які виробилися у процесі виношування малюка, нікуди не зникають. Вони є довгостроковою пам'яттю імунітету. Після другої вагітності та пологів кількість антитіл стає ще більшою, як і після третьої, і наступної.
Небезпека
Антитіла, які виробляє материнський імунітет, мають дуже маленькі розміри, вони можуть легко проникати через плаценту в кровотік малюка. Потрапляючи у кров дитини, захисні клітини матері починають пригнічувати функцію кровотворення плода.
Дитина страждає, відчуває дефіцит кисню, оскільки еритроцити, що розпадаються, і є переносниками цього життєво необхідного газу.
Крім гіпоксії, може розвинутись гемолітична хвороба плода., а надалі і новонародженого. Вона супроводжується сильною анемією. У плода збільшуються внутрішні органи - печінка, селезінка, головний мозок, серце та нирки. Центральна нервова система виявляється ураженою білірубіном, який утворюється при розпаді еритроцитів і є токсичним.
Якщо лікарі вчасно не почнуть вживати заходів, то малюк може загинути внутрішньоутробно, народитися мертвим, з'явитися на світ із тяжкими ураженнями печінки, центральної нервової системи, нирок. Іноді ці поразки виявляються несумісними із життям, іноді вони призводять до глибокої довічної інвалідності.
Діагностика та симптоми
Сама жінка не може відчути симптомів конфлікту, що розвивається, її імунітету з кров'ю плода. Немає таких симптомів, якими майбутня мама могла б здогадатися про той руйнівний процес, який протікає в неї всередині. Однак лабораторна діагностика у будь-який момент може виявити та відстежити динаміку конфлікту.
Для цього у вагітної з резус-негативною кров'ю, незалежно від того, яка група та резус-фактор крові у батька, беруть аналіз крові з вени на вміст у ній антитіл. Аналіз роблять кілька разів у процесі вагітності, особливо небезпечним вважається період із 20 до 31 тижня вагітності.
Про те, наскільки тяжким є конфлікт, говорить отриманий у результаті лабораторного дослідження титр антитіл. Лікар також враховує і ступінь зрілості плода, адже чим старше маля в утробі, тим легше йому чинити опір імунній атаці.
Таким чином, титр 1: 4 або 1: 8 на термін у 12 тижнів вагітності - дуже тривожний показник, А аналогічний титр антитіл терміном у 32 тижні не викличе у лікаря панічних настроїв.
При виявленні титру аналіз роблять частіше, щоб спостерігати його динамікою. При тяжкому конфлікті титр наростає стрімко - 1: 8 може перетворитися на 1: 16 або 1: 32 вже через тиждень-другий.
Жінці з титрами антитіл у крові доведеться частіше відвідувати кабінет ультразвукової діагностики. По УЗД можна буде спостерігати за розвитком дитини, цей метод дослідження дає докладну інформацію про те, чи є у дитини гемолітична хвороба, і навіть про те, яку форму вона має.
При набряковій формі гемолітичної хвороби плода у дитини на УЗД буде виявлено збільшення у розмірах внутрішніх органів та мозку, плацента потовщується, кількість навколоплідних вод теж збільшується та перевищує нормальні значення.
Якщо передбачувана вага плода вдвічі перевищує норми, це тривожна ознака- не виключена водянка плода, що може призвести до смерті ще в материнській утробі.
Гемолітичну хворобу плода, пов'язану з анемією, неможливо розглянути на УЗД, але можна діагностувати побічно на КТГ, оскільки кількість ворушінь плода та їх характер говорити про наявність гіпоксії.
Про ураження центральної нервової системи стане відомо лише після народження дитини, така форма гемолітичної хвороби плода може призвести до відставання малюка у розвитку, до втрати слуху.
Діагностикою лікарі в жіночій консультації займатимуться з першого дня постановки жінки з негативним резус-фактором на облік. Вони врахують, скільки вагітностей було, чим вони закінчилися, чи були народжені діти з гемолітичною хворобою. Все це дасть можливість лікареві припустити можливу ймовірність виникнення конфлікту та спрогнозувати його тяжкість.
Здавати кров жінці при першій вагітності доведеться раз на 2 місяці, при другій та наступних – раз на місяць. Після 32 тижня вагітності аналіз робитимуть раз на 2 тижні, а з 35 тижнів - щотижня.
Якщо виявляється титр антитіл, який може виникнути на будь-якому терміні після 8 тижнів, можуть бути додаткові методи дослідження.
При високому титрі, що загрожує життю дитини, може бути призначена процедура кордоцентезу або амніоцентезу. Процедури проводять під контролем УЗД.
При амніоцентезі роблять укол спеціальною голкою і забирають на аналіз кілька амніотичних вод.
При кордоцентезі беруть кров із пуповини.
Ці аналізи дозволяють судити про те, яка група крові та резус-фактор успадковані малюком, наскільки важко уражені його еритроцити, який рівень білірубіну в крові, гемоглобіну, та зі 100% ймовірністю визначають стать дитини.
Ці інвазивні процедури – справа добровільна, жінку до них не примушують. Незважаючи на сучасний рівень розвитку медичних технологій, таке втручання, як кордоцентез та амніоцентез, все-таки можуть стати причиною викидня або передчасних пологів, а також загибелі чи інфікування дитини.
Про всі ризики при проведенні процедур або відмови від них жінці розповість акушер-гінеколог, який веде її вагітність.
Можливі наслідки та форми
Резус-конфлікт небезпечний як під час виношування малюка, і після його появи світ. Хвороба, з якою з'являються такі діти, називається гемолітичною хворобою новонароджених (ГБН). Причому, тяжкість її залежатиме від того, в якій кількості антитіла атакували кров'яні клітини малюка в процесі вагітності.
Ця недуга вважається важкою, вона завжди супроводжується розпадом клітин крові, який продовжується і після народження, набряками, жовтяницею шкірних покривів, сильною інтоксикацією білірубіном.
Набрякла
Найважчою вважається набрякла форма ГБН. При ній карапуз з'являється на світ дуже блідим, ніби «роздутим», набряклим, з множинними внутрішніми набряками. Такі малюки, на жаль, у більшості випадків народжуються вже мертвими або гинуть, незважаючи на всі старання реаніматологів та неонатологів, помирають у найкоротші терміни від кількох годин до кількох діб.
Жовтянична
Жовтянична форма хвороби вважається сприятливішою. Такі малюки через пару діб після своєї появи на світ «обзаводяться» насиченим жовтуватим кольором шкіри, і така жовтяниця не має нічого спільного з поширеною фізіологічною жовтяницею новонароджених.
У малюка дещо збільшено печінку та селезінку, аналізи крові показують наявність анемії. Рівень білірубіну в крові зростає швидко. Якщо лікарям не вдається зупинити цей процес, то хвороба може перейти до ядерної жовтяниці.
Ядерна
Ядерний різновид ГБН характеризується ураженнями центральної нервової системи. У новонародженого можуть початися судоми, він може мимоволі рухати очима. Тонус усіх м'язів знижений, дитина дуже слабка.
При відкладенні білірубіну у нирках відбувається так званий білірубіновий інфаркт. Сильно збільшена у розмірах печінка неспроможна нормально виконувати покладені її у природою функції.
Прогноз
У прогнозах при ГБН лікарі завжди дуже обережні, оскільки практично неможливо передбачити, як ураження нервової системи та головного мозку позначаться на розвитку малюка в майбутньому.
Дітям проводять в умовах реанімації детоксикаційні вливання, дуже часто виникає необхідність замінного переливання крові або донорської плазми. Якщо на 5-7 добу дитина не гине від паралічу дихального центру, то прогнози змінюються на більш позитивні, щоправда, вони досить умовні.
Після перенесеної гемолітичної хвороби новонароджених діти погано і мляво смокчуть, у них знижено апетит, порушено сон, є неврологічні відхилення.
Досить часто (але не завжди) у таких діток спостерігається значне відставання у розумовому та інтелектуальному розвитку, вони частіше хворіють, можуть спостерігатися порушення слуху та зору. Найбільш благополучно закінчуються випадки анемічної гемолітичної хвороби, після того, як рівень гемоглобіну в крові малюка вдається підняти, він розвивається цілком нормально.
Конфлікт, який розвинувся не через різницю резус-факторів, а через різницю груп крові, протікає легше і не має зазвичай таких руйнівних наслідків. Однак і за такої несумісності є 2% ймовірності, що у малюка після народження виникнуть досить серйозні порушення центральної нервової системи.
Наслідки конфлікту для матері – мінімальні. Присутність антитіл вона відчувати не зможе, проблеми можуть виникнути тільки під час чергової вагітності.
Лікування
Якщо у вагітної жінки позитивним виявляється титр антитіл у крові, це не привід для паніки, а привід для початку терапії та серйозного ставлення до неї з боку вагітної.
Позбавити жінку та її малюка від такого явища, як несумісність, неможливо. Але медицина може мінімізувати ризики та наслідки впливу материнських антитіл на малюка.
Тричі за вагітність, навіть якщо в процесі виношування антитіла не з'являються, жінці призначають курси лікування. У 10-12 тижнів, -23 тижні і в 32 тижні майбутній мамі рекомендується прийом вітамінів, препаратів заліза, препаратів кальцію, засоби, що покращують метаболізм, киснедотерапія.
Якщо до 36 тижнів гестаційного терміну титри не виявилися або вони невисокі, а розвиток дитини не викликає побоювань у лікаря, то жінці дозволяється народжувати природним шляхом самостійно.
Якщо титри високі, стан дитини тяжкий, то розродження можуть здійснити раніше терміну шляхом кесаревого розтину. Лікарі намагаються підтримувати вагітну медикаментами до 37 тижня вагітності, щоб у дитини була можливість «дозріти».
Така можливість, на жаль, є не завжди. Іноді доводиться приймати рішення про більш ранній кесарів розтин, щоб врятувати карапузу життя.
У деяких випадках, коли малюк ще явно не готовий з'явитися в цей світ, але й залишатися в лоні мами для нього дуже небезпечно, проводять внутрішньоутробне переливання крові плоду. Всі ці дії здійснюються під контролем ультразвукового сканера, кожен рух лікаря-гематолога вивіряється, щоб не зашкодити дитині.
На ранніх термінах можуть застосовуватись й інші методи профілактики ускладнень. Так, існує методика підшивання вагітної шматочка шкірних покривів її чоловіка. Шкірний клапоть вживлюють зазвичай на бічній поверхні грудної клітки.
Поки що імунітет жінки кидає всі сили на відторгнення стороннього для себе шкірного фрагмента (а це кілька тижнів), імунологічне навантаження на дитину дещо знижується. Про ефективність цього не вщухають наукові суперечки, але відгуки жінок, які пройшли через такі процедури, досить позитивні.
У другій половині вагітності при встановленому конфлікті майбутній мамі можуть бути призначені сеанси плазмоферезу, це дозволить дещо знизити кількість та концентрацію антитіл у материнському організмі, відповідно негативне навантаження на малюка теж тимчасово зменшиться.
Плазмоферез не повинен лякати вагітну, протипоказань до нього не так вже й багато. По-перше, це ГРВІ чи інша інфекція на гострій стадії, а, по-друге, загроза викидня або передчасних пологів.
Сеансів буде близько 20. За одну процедуру очищається приблизно 4 літри плазми. Разом з вливанням донорської плазми вводять протеїнові препарати, які необхідні і мамі, і малюкові.
Малюкам, які перенесли гемолітичну хворобу, показані регулярні огляди у невролога, курси масажу у перші місяці після народження для покращення м'язового тонусу, а також курси вітамінотерапії.
Профілактика
Вагітній жінці на 28 та 32 тижні роблять своєрідне щеплення – вводять антирезусний імуноглобулін. Цей препарат повинен в обов'язковому порядку вводитися породіллі після пологів не пізніше 48-72 годин після народження малюка. Це знижує ймовірність розвитку конфлікту у наступних вагітностях до 10-20%.
Якщо у дівчини негативний резус-фактор, вона повинна знати про те, до яких наслідків може призвести аборт при першій вагітності. Таким представницям прекрасної статі бажано зберігати першу вагітність за будь-яку ціну.
Переливання крові без урахування резус-приналежності донора та реципієнта не припустимо, особливо якщо реципієнт має власний Rh зі знаком «-». Якщо ж таке переливання має місце, якнайшвидше слід ввести жінці антирезусний імуноглобулін.
Повну гарантію того, що конфлікту не буде, може дати лише резус-негативний чоловік, причому бажано з тією ж групою крові, що й у його обраниці. Але якщо це неможливо, не варто відкладати вагітність або відмовлятися від неї лише через те, що у чоловіка та жінки різна кров. У цих сім'ях велику роль грає планування майбутньої вагітності.
Жінці, яка хоче стати мамою, потрібно ще до настання "цікавого становища" здати аналізи крові на виявлення антитіл до білка D. Якщо антитіла будуть виявлені, це не говорить про те, що вагітність доведеться перервати або вагітніти не можна. Сучасна медицина не знає, як усунути конфлікт, але добре знає, як мінімізувати його наслідки для дитини.
Введення антирезусного імуноглобуліну актуальне для жінок, у крові яких ще немає антитіл, не сенсибілізованих. Їм робити такий укол необхідно після аборту, навіть після невеликої кровотечі під час вагітності, наприклад, при незначному відшаруванні плаценти, після операції з приводу позаматкової вагітності. Якщо антитіла вже є, особливого ефекту від вакцинації чекати не варто.
Поширені питання
Чи можна годувати дитину грудьми?
Якщо у жінки з негативним резусом з'явилася на світ дитина з позитивним резус-фактором і гемолітичної хвороби немає, то грудне вигодовування не протипоказане.
Малюкам, які зазнали імунної атаки і народилися з гемолітичною хворобою новонароджених, протягом 2 тижнів після введення мамі імуноглобуліну не рекомендується харчуватися материнським молоком. Надалі рішення про годування груддю приймають неонатологи.
При тяжкій гемотилічній хворобі годування груддю не рекомендується. Для придушення лактації жінці після пологів призначаються гормональні препарати, які пригнічують вироблення молока, щоб не допустити мастопатії.
Чи можна виносити другу дитину без конфлікту, якщо за першої вагітності конфлікт був?
Можна. За умови, що дитина успадкує негативний резус-фактор. У цьому випадку конфлікту не буде, але антитіла в крові мами можуть виявлятися протягом усього терміну виношування, причому в досить великій концентрації. Вони ніяк не будуть впливати на малюка з Rh(-), і хвилюватися з приводу їхньої присутності не варто.
Перш, ніж вагітніти знову, мамі та татові варто відвідати генетика, який дасть їм вичерпні відповіді про можливість успадкування їх майбутніми дітьми тієї чи іншої характеристики крові.
Резус-фактор тата невідомий
При постановці майбутньої мами на облік у жіночій консультації, відразу після виявлення у неї негативного резуса, у консультацію запрошується тато майбутнього малюка для здачі аналізу крові. Тільки так лікар може бути впевнений, що точно знає вихідні дані матері та батька.
Якщо резус тата невідомий, і запросити його здати кров із якихось причин неможливо, якщо вагітність настала від ЕКО донорською спермою, то жінці будуть проводити аналіз крові на антитіла трохи частішеніж іншим вагітним з такою ж кров'ю. Це робиться для того, щоб не пропустити моменту початку конфлікту, якщо він матиме місце.
А пропозиція лікаря запросити чоловіка, щоб той здав кров на антитіла - привід змінити лікаря на грамотнішого фахівця. Антитіл у крові чоловіків не буває, оскільки вони не вагітніють і ніяк фізично не контактують із плодом під час вагітності дружини.
Чи вплив фертильності?
Такого зв'язку немає. Наявність негативного резуса ще не говорить про те, що жінці буде складно завагітніти.
На рівень фертильності впливають зовсім інші фактори – шкідливі звички, зловживання кофеїном, зайва вага та захворювання сечостатевої системи, обтяжений анамнез, у тому числі велика кількість абортів у минулому.
Медикаментозний або вакуумний аборт не є небезпечним для переривання першої вагітності у резус-негативної жінки?
Це поширена помилка. Причому, на жаль, таке твердження часто можна почути навіть від медичних працівників. Методика проведення аборту не має значення. Яким би він не був, еритроцити дитини все одно потрапляють у кровотік матері та викликають утворення антитіл.
Якщо перша вагітність завершилася абортом чи викиднем, наскільки великі ризики конфлікту у другій вагітності?
Насправді величина таких ризиків – поняття досить відносне. Ніхто не може з точністю до відсотка сказати, чи буде конфлікт чи ні. Проте медики мають певну статистику, яка оцінює (приблизно) ймовірність сенсибілізації жіночого організму після невдалої першої вагітності:
- викидень на невеликому терміні - +3% до можливого майбутнього конфлікту;
- штучне переривання вагітності (аборт) - +7% до ймовірного майбутнього конфлікту;
- позаматкова вагітність та операція щодо її усунення – +1%;
- розродження у строк живим плодом - + 15-20%;
- розродження шляхом кесаревого розтину - + 35-50% до можливого конфлікту під час наступної вагітності.
Таким чином, якщо у жінки перша вагітність завершилася абортом, друга – викиднем, то під час виношування третьої ризики оцінюється приблизно у 10-11%.
Якщо ця жінка вирішить народити ще одного малюка, за умови, що перші пологи пройшли добре природним шляхом, то ймовірність проблеми складе більше 30%, а якщо перші пологи завершилися кесаревим перетином, то більше 60%.
Відповідно зважити ризики може будь-яка жінка з негативним резус-фактором, яка задумала в черговий раз стати мамою.
Чи завжди наявність антитіл говорить про те, що дитина народиться хворою?
Ні, так не завжди. Дитина захищена спеціальними фільтрами, які є у плаценті, вони частково стримують агресивні материнські антитіла.
Невелика кількість антитіл не зможе заподіяти дитині великої шкоди. Але якщо плацента старіє раніше терміну, якщо кількість вод мала, якщо жінка захворіла на інфекційну недугу (навіть звичайною ГРВІ), якщо вона приймає ліки без контролю з боку лікаря, то ймовірність зниження захисних функцій фільтрів плаценти істотно підвищується, і ризик народити хворого малюка збільшиться .
Слід враховувати, що при першій вагітності антитіла, якщо вони з'явилися, мають досить велику молекулярну структуру, їм буває складно «пробити» захист, а ось при повторній вагітності антитіла дрібніші, рухливі, швидкі та зліші, тому імунологічна атака і стає більшою. імовірною.
Чи буває конфлікт при вагітності, попри всі прогнози та таблиці, у двох негативних батьків?
Таке не можна виключити, незважаючи на те, що всі існуючі генетичні таблиці та вчення вказують, що ймовірність прагне нуля.
Хтось із трійки мама-тато-дитина може виявитися химерою. Хімеризм у людей часом виявляється в тому, що колись перелита кров іншої групи або резуса «приживається», і людина є носієм генної інформації відразу про два типи крові. Це дуже рідкісне та маловивчене явище, хоча досвідчені лікарі та його ніколи не скидатимуть з рахунків.
Все, що стосується питань генетики, поки що недостатньо добре вивчено, і від природи можна отримати будь-який сюрприз.
Історії відомо кілька випадків, коли у мами з Rh(-) та тата з аналогічним резусом на світ з'являлася дитина з позитивною кров'ю та гемолітичною хворобою. Ситуація потребує ретельного вивчення.
Докладніше про можливість резус-конфлікту при вагітності дивіться в наступному відео.
Про важливість резус-фактора при переливанні крові знає багато хто. Але не всі правильно оцінюють його значення для немовляти, якщо у жінки воно негативне, а у чоловіка позитивне. Адже в цих обставинах малюкові може загрожувати важка недуга і навіть загибель до народження. Ознаки резус конфлікту при вагітності на ранніх термінах дадуть знати про небезпеку. Вони легко виявляються фахівцями, якщо жінка вчасно стає на облік. Тоді шанси появи світ здорового немовляти зростають.
Частину крові складають еритроцити та плазма. При змішуванні перші дозволяють заповнити у разі потреби її обсяг в організмі за допомогою переливання. А при виношуванні кров жінки є джерелом харчування ембріона. Еритроцити містять речовини, які іноді роблять біологічну рідину людини неприйнятною для іншого через відсутність сумісності. Це аглютинини та резус-фактор. Але останній є не у всіх. Кров, що містить ці частинки, має статус резус-позитивної. Їхня відсутність робить її негативною.
Коли мати є носієм саме такої крові, а у батька резус-частинки присутні, плід може успадкувати властивості його біологічної рідини. Тобто виникає несумісність між жінкою та ембріоном. Її кров протистоїть такій невідповідності, виробляючи антирезус-аглютиніни. Речовини потрапляють у плаценту, зліплюють еритроцити, роблячи існування плода проблематичним. Цими діями організм матері захищається від чужорідних частинок крові ембріона, підштовхуючи його до загибелі.
Виявлення ознак резус конфлікту при вагітності на ранніх термінах дає можливість нейтралізувати його настільки, що небезпека існування та здоров'я майбутньої маленької людини мінімізується.
Ознаки резус-несумісності у майбутньої матері
Знати власну групу крові та резус-статус слід обом батькам на стадії планування вагітності. З особливою ретельністю до цього варто ставитися матусям з негативним показником. Але і для жінок, у яких у крові є резус-частинки, є ймовірність того, що після зачаття такий конфлікт виникне.
Якщо вагітність перша, кров жінки виробляє мінімальний обсяг антирезусу-аглютинінів. У разі ризик для плоду невеликий. Тому жінкам з резус-негативною кров'ю збереження першої вагітності є принципово важливим. Це найкращий спосіб народити здорове дитя, тому що з кожною наступною спробою при несумісності крові організм виробляє все більше небезпечних для плоду захисних частинок.
Складність ховається ще й у тому, що резус конфлікт при ранній вагітності симптоми у матері клінічно майже свою наявність не видає. Тобто вона часто не відчуває нічого особливого, що свідчило б про цю серйозну проблему. Найчастішим, але необов'язковим супроводом резус-конфлікту є . Тоді жінка може спостерігати у себе:
- Посилену тяжкість та болючість у животі. Вони відчуваються й у попереку;
- Загальну слабкість;
- Утруднене дихання через підняту діафрагму;
- Високі показники артеріального тиску;
- відсутність фізичного навантаження;
- Набряклість ніг;
- Характерні булькаючі звуки всередині живота;
- Розтяжки, що з'явилися на шкірі;
- Невідповідний термін вагітності розмір живота.
Але недовірливі особи можуть відчувати те саме, а впевнені в собі не надати значення цим симптомам. Крім того, багатоводдя викликається й іншими причинами, а не лише несумісністю елементів крові матері та немовляти. Тому на ранньому етапі вагітності потрібні більш достовірні.
Як проходить діагностика
Резус-конфлікт визначається дослідженням крові матері. Воно потрібне першим під час взяття вагітної на облік. Спочатку, власне, встановлюються група крові та резус, тобто вивчається сама можливість появи проблеми. Якщо ризик визначений, з 8-10 тижня вже можна виявити в біологічній рідині антирезус-аглютиніни.
Вагітна не раз здає кров для аналізу на антитіла. У біологічну рідину поміщають особливий білок, який розщеплюється за наявності в ній антирезус-аглютинінів. Ця реакція добре помітна фахівцю, більше того, можливо навіть визначити кількість таких речовин. Кров розбавляють білком, поки вона перестає реагувати. Таким чином виявляється обсяг антирезусних частинок та рівень небезпеки для ембріона.
Якщо дослідження крові майбутньої матусі дало позитивний результат, його повторюють у міру розвитку вагітності, вивчають й іншими засобами для відстеження ситуації, її збереження.
Перші ознаки у плода
Розпізнати резус-конфлікт достовірно можна за показниками плода, які з'ясовуються з використанням апаратних досліджень. І чим швидше їх проведуть, тим швидше благополучний результат для немовляти.
Симптоми резус конфлікту при вагітності на ранній стадії виглядають так:
- Неправильне становище зародка в матці. Звичайна для майбутньої дитини поза - зі складеними на грудях ручками та підтягнутими до живота ніжками. Ембріон виглядає згорнутим у клубочок. При резус-конфлікті у нього збільшений живіт через набряклість і кінцівки розведені в сторони. Медики називають становище позою Будди;
- Подвійні контури головки на УЗД. Це також викликано затримкою рідини в м'яких тканинах;
- Збільшені розміри плаценти та пупкової вени. Виникають через порушення кровотоку, спричиненого резус-конфліктом. У плаценті більше кровоносних судин, ніж у нормі, і вони стають товстішими;
- Розширення печінки та селезінки. Це також обумовлено порушенням кровотворення, гіпоксією.
З часом особливості ознак резус конфлікту при вагітності на ранніх термінах робляться виразніше:
- Анемія. Антитіла, що продукуються кров'ю, досягають плаценти, де вступають у взаємодію з еритроцитами ембріона. Останні руйнуються, чим утруднюється і постачання тканин майбутнього немовля киснем;
- Ретикулоцитоз. Замість зрілих еритроцитів у надмірній кількості утворюються частинки, які позбавлені ядра. Це відбувається через гостру нестачу кисню;
- Еритробластоз. Освіта іншої ранньої форми еритроцитів, теж без'ядерних і здатних підтримувати нормальне формування плода;
- Підвищений білірубін. Виникає через порушення працездатності печінки майбутнього немовляти.
Способи виявлення ознак несумісності крові за показниками ембріона
Які симптоми при резус-конфлікті при ранній вагітності бувають, виявляють за допомогою:
- УЗД. На екрані видно області набряку внутрішніх органів плода, які в цих обставинах бувають збільшеними;
- Доплерометрія. Цей метод виявить підвищену в'язкість крові. Вона у ембріона трапляється через руйнування еритроцитів, що робить швидкість кровотоку сповільненою;
- Кардіотокографія. Дослідження спрямоване на встановлення недоліків формування серцево-судинної системи, яке при резус-конфлікті робить ці органи збільшеними через набряки.
Виявлені ознаки резус конфлікту при вагітності на ранніх термінах – це шанс появи здорового малюка. Сучасна медицина в стані нейтралізувати фактори, що заважають його допологовому розвитку, і в пізнішому періоді. Але для цього застосовуються методи виявлення та терапії, які самі можуть викликати відшарування плаценти, впровадження в організм ембріона інфекцій, підтікання навколоплідних вод, пологи раніше строку та безліч інших ускладнень.
Сьогодні більшість гінекологів рекомендують своїм пацієнткам планувати вагітність. Це дозволяє уникнути під час виношування малюка безлічі проблем, належним чином підготувати організм до серйозного випробування та матеріально забезпечити поповнення у сімействі. Заздалегідь здавши всі необхідні аналізи, жінка може дізнатися про наявність в організмі захворювань та різних із чоловіком резус-факторів. А це вже певний ризик.
Коротко про резус-конфлікт
Більшість населення планети (85%) має резус-позитивну кров. Це означає, що в ній є специфічний білок на поверхні еритроцитів. Але у 15% людей його немає. Тоді медики кажуть, що людина є носієм резус-негативної крові. Зауважимо, що відсутність специфічного білка абсолютно ніяк не впливає на здоров'я та самопочуття людини.
Якщо ж при вагітності у матері резус-негативна кров, а у плода резус-позитивна, тобто успадкована від батька, то може розвиватися резус-конфлікт. Таке не трапляється, коли у майбутньої мами кров резус-позитивна, а у майбутньої дитини навпаки. Суть конфлікту у цьому, що з матері виробляються антитіла до резус-фактору крові плода. Вони до майбутнього малюка проникають через плаценту. Таке резус-конфліктне або, як його ще називають, гемолітичне порушення може призвести до серйозних наслідків. Йдеться про захворювання новонароджених жовтяницею і необхідність проведення переливання крові; мертвонародженні; появі на світ недоношених дітей внаслідок передчасних пологів. Практика показує, що при першій вагітності несумісність за резус-фактором безпечна. Адже імунна відповідь, тобто кількість антитіл, що утворюються, не дуже велика. А ось при другій та наступних вагітностях їх виробляється набагато більше, що збільшує ризик ускладнень виношування.
Як можна убезпечити ситуацію?
Отже, треба заздалегідь готуватися до майбутньої вагітності. Якщо знаєте, що у вас кров резус-негативна, то потрібно буде зробити аналіз на наявність у крові антитіл до резус-фактора. Тоді стане ясно, чи активувалася ваша імунна система резус-позитивною кров'ю. Таке дослідження проводиться до 28 тижня вагітності, оскільки саме в цей період може початися синтез антитіл.
Якщо ваша кров резус-негативна, не активована антитілами, можливо, ви вагітні резус-позитивним малюком. Тоді вам зроблять ін'єкцію антирезусного імуноглобуліну приблизно на 28 тижнів.
Коли ж у період виношування у жінки були кровотечі або їй проводили амніоцентез (ін'єкцію в міхур, навколишній плід), то антирезусний імуноглобулін вводять на 7 місяці вагітності, ще раз протягом трьох діб після появи дитини на світ та діагностики у нього резус-позитивної крові . Введення імуноглобуліну не дозволить утворюватися антитілам до резус-фактору. Захист діє 12-14 тижнів. Завдяки цій ін'єкції наступні вагітності жодних ускладнень не спричинять.
Якщо ж у вашого партнера і у вас кров резус-негативна, то потрібно про це повідомити гінеколога, що спостерігає. У цьому випадку запровадження антирезусного імуноглобуліну не знадобиться. Такі ін'єкції обов'язкові в акушерській практиці після абортів, викиднів, позаматкової вагітності.
Акушер-гінеколог, що спостерігає жінку, може визначити резус-фактор майбутньої дитини за допомогою амніоцентезу або біопсії хоріона. Аналізи крові вагітної на присутність у ній антирезусних антитіл дозволяють відслідковувати силу її імунної відповіді на резус-позитивну кров майбутнього малюка. При виявленні антитіл лікар більш ретельно та частіше спостерігає за станом плода. Тобто, фахівець може призначити додаткове ультразвукове дослідження, аналізи крові матері.
При виникненні резус-конфлікту лікування може включати кордоцентез внутрішньоутробне переливання крові майбутній дитині через пуповину. Така маніпуляція дозволяє компенсувати явище анемії. Гінеколог за результатами спостереження за пацієнткою вирішує, чи зможе жінка доносити дитину до належного терміну чи необхідно стимулювати передчасні пологи.
Головна небезпека, яку несе резус-конфлікт при вагітності - патологія крові (гемоліз) дитини, що розвивається внутрішньоутробно або народилася. Цей стан супроводжується руйнуванням еритроцитів. Воно призводить до кисневого голодування та інтоксикації дитини продуктами обміну речовин.
Резус фактор: що це?
У судинах людини циркулює кров, що складається з рідини – плазми та клітин, більшість із яких складають червоні тільця – еритроцити. Вони містять гемоглобін, що переносить кисень та вуглекислий газ. На поверхні еритроцитів є численні білкові молекули. Одна з них – білок Rh0(D) або резус-фактор.
Цей білок з'являється у ембріона на ранніх термінах вагітності і має 85% людей європеоїдної раси, які вважаються резус-позитивними. Якщо Rh0 на еритроцитах відсутній – це резус-негативні пацієнти. Саме собою наявність чи відсутність цього білка не відбивається на здоров'я людини. Однак несумісність резус-факторів при переливанні крові або вагітності може спричинити несприятливі наслідки.
Коли виникає резус конфлікту?
Це можливо тільки в тому випадку, коли у матері немає резус-фактора, а у плода він є.
Наявність Rh-фактора дитині передається з генами від батька. У чоловіка наявність цього білка контролюється генами, які у парі хромосом. Позитивний Rh-фактор контролюється парою генів. Він з'являється у двох випадках:
- Обидва гени у чоловіка домінантні (DD). Це спостерігається у 45% осіб чоловічої статі, які мають позитивний Rh. У цьому випадку дитина завжди народиться резус-позитивною.
- Чоловік гетерозиготний за резус-фактором, тобто в одній хромосомі є домінантний ген D, а в іншій – рецесивний ген d (набір Dd). У такій ситуації батько передасть дитині ген позитивного резусу D у половині випадків. Гетерозиготні чоловіки становлять 55%.
Визначення генів D і d важко, і практично його використовують. Щоб уникнути патології у плода, його за умовчанням вважають резус-позитивним. Хоча ще раз зазначимо, що приблизно у чверті Rh-позитивних чоловіків народжується Rh-негативна дитина, і в такому разі несумісність не з'являється, незважаючи на різні резуси у батьків.
Передбачити ймовірність патології можна, тільки знаючи набір генів у батька (DD або Dd). Його визначають лише за необхідності. Тому заздалегідь обчислити можливість появи світ резус-отрицательного малюка практично неможливо. За різних резусів у батьків вона може становити від 25 до 75%.
Імовірність розвитку несумісності та Rh-конфлікту навіть при різних резусах матері та плода при правильній тактиці ведення вагітності невелика. Так, при першій вагітності патологія розвивається лише у 5% випадків.
Як виникає патологія?
У випадку, коли у матері резуса немає, її організм реагує на нього як на чужорідний білок, виробляючи відповідні антитіла. Ця реакція покликана захистити внутрішнє середовище жінки від проникнення генетично чужого матеріалу. Різноманітні антитіла виробляються у відповідь будь-який чужорідний антиген.
У нормі кров матері та плода протягом вагітності практично не поєднується, тому при першій вагітності несумісність по резусу зазвичай не виникає. Однак така ймовірність все ж таки існує, якщо виношування дитини супроводжується патологією плаценти і підвищенням проникності її судин.
Як Rh-позитивні еритроцити потрапляють у кров Rh-негативної пацієнтки:
- протягом вагітності, особливо якщо вона супроводжується, загрозою переривання або тяжкими захворюваннями жінки; при цьому порушується цілісність плацентарних судин, і кров плода поєднується з кров'ю матері;
- при амніоцентезі, кордоцентезі або біопсії хоріону – діагностичні процедури, що виконуються під час виношування дитини;
- при , її ручному відділенні, а також під час кесаревого розтину;
- внаслідок викидня, штучного аборту, оперативного втручання з приводу позаматкової вагітності;
- у разі переливання Rh-позитивної крові.
У відповідь на перше влучення чужорідного білка в організм жінки синтезуються антитіла класу IgM. Їхня молекула має великий розмір і не проникає в кровотік плода, тому жодних негативних наслідків для дитини при першій вагітності найчастіше немає. Відмічено невелике збільшення частоти.
Друга вагітність при негативному Rh у матері супроводжується повторним контактом її організму з позитивним Rh-фактором плода. При цьому швидко виробляється велика кількість значно дрібніших антитіл класу IgG. Вони легко проникають через судини плаценти і викликають гемолітичну хворобу у дитини.
Антитіла при негативному резусі при вагітності зв'язуються із резус-антигеном на поверхні еритроцитів плода. При цьому клітини крові руйнуються, продукти їхнього розпаду перетворюються на токсичну речовину – непрямий білірубін. Зниження кількості еритроцитів призводить до анемії, а білірубін забарвлює шкіру, сечу і таким чином викликає жовтяницю.
Анемія (недолік еритроцитів, що супроводжується кисневим голодуванням - гіпоксією) викликає пристосувальну реакцію - посилене утворення в організмі дитини гормону еритропоетину, що стимулює кровотворення, тобто утворення червоних тілець крові. Ця речовина діє не тільки на кістковий мозок, який у нормі синтезує еритроцити.
Під його впливом виникають екстрамедулярні (поза кістковим мозком) осередки синтезу еритроцитів у селезінці, нирках, печінці, надниркових залозах, кишечнику плода та в плаценті. Це супроводжується зменшенням просвіту пуповинної та печінкової вен, підвищенням тиску в системі портальної вени, порушенням обміну речовин та порушенням синтезу білка в печінці.
Внаслідок набряку відбувається здавлення найдрібніших судин – капілярів, у яких здійснюється обмін кисню, вуглекислого газу та продуктів обміну речовин між кров'ю та тканинами. Виникає кисневе голодування. Через нестачу кисню накопичуються недоокислені («не згорілі») продукти метаболізму, розвивається закислення внутрішнього середовища організму (ацидоз). У результаті виникають виражені зміни у всіх органах плода, що супроводжуються різким порушенням їх функцій.
Непрямий білірубін добре проникає у тканини мозку та викликає ураження нервових центрів – енцефалопатію та ядерну жовтяницю. В результаті у дитини порушується робота центральної нервової системи: рухи, смоктальний рефлекс, м'язовий тонус.
Що таке резус-конфлікт при вагітності? Це стан несумісності дитини та матері за системою резус, внаслідок якого еритроцити плода руйнуються антитілами, які потрапили з крові матері. Негативні наслідки дитини пов'язані з проявами гемолітичної хвороби.
Як впливає резус фактор на вагітність?
- Для самої жінки безпосередньої загрози немає; небезпека несуть викидні, передчасні пологи та інша патологія, що виникає внаслідок гемолітичної хвороби.
- При резус-негативному плоді перебіг вагітності нормальний, оскільки організм матері не реагує з Rh-фактором і не утворює захисні антитіла IgG.
- Якщо дитина резус-позитивна, на її білок материнський організм виробляє антитіла, і в неї може виявитися гемолітична хвороба.
- Ризик патології збільшується при кожній наступній вагітності, що пов'язане із накопиченням IgG у крові матері.
Самопочуття майбутньої мами не змінюється, при її огляді лікарем також жодних патологічних ознак немає.
У разі несумісності з кров'ю матері за Rh-фактором у дитини можуть виникнути симптоми резус-конфлікту. Вони складають клінічну картину гемолітичної хвороби, що розвивається у плода або немовляти, що народилося. Виразність проявів цієї патології може бути різною – від легкої тимчасової жовтяниці до глибокого порушення роботи внутрішніх органів та мозку.
Гемолітична хвороба може спричинити загибель плода у термін 20-30 тижнів.
Якщо плід продовжує розвиватися, анемія, що наростає, і збільшення вмісту білірубіну в його крові призводять до появи таких ознак:
- зниження кількості еритроцитів;
- збільшення маси плода через набряк внутрішніх органів та підшкірної клітковини;
- скупчення рідини у його порожнинах;
- набряк плаценти;
- порушення роботи серця, що відбиває нестачу кисню.
Після народження дитини через ураження нервової системи отруйним білірубіном (ядерна жовтяниця) з'являються такі симптоми:
- млявість м'язів;
- труднощі під час годування;
- відрижка;
- блювання;
- судомний синдром, зокрема, опистотонус - вигинання дугою зі спазмом м'язів рук та кистей;
- збільшення живота;
- блідість або жовтяничність шкіри, кон'юнктиви очей, облямівки губ;
- занепокоєння та постійний пронизливий плач немовляти.
Друга чи навіть третя вагітність у мами з негативним резусом за дотримання всіх рекомендацій лікаря можуть закінчитися благополучно. Для цього потрібна профілактика резус-конфлікту. Зокрема, слід вчасно вводити особливий лікарський засіб – імуноглобулін.
Якщо у мами резус позитивний, а у дитини вона негативна, то несумісність не з'являється, вагітність протікає нормально.
Діагностика
Для розпізнавання Rh-конфлікту використовують поєднання двох підходів:
- визначення сенсибілізації матері, тобто слідів контакту її Rh-негативної крові та резус-позитивними еритроцитами;
- розпізнавання гемолітичної хвороби
Вагітність з негативним резусом у жінки небезпечна розвитком Rh-конфлікту, якщо в минулому у неї спостерігалися такі ситуації:
- переливання Rh-несумісної крові;
- викидень;
- штучний аборт;
- внутрішньоутробна загибель ембріона;
- гемолітична хвороба дитини
На якому терміні з'являється резус-конфлікт?
Поява цієї патології можлива вже з 6-8 тижнів внутрішньоутробного розвитку, коли на еритроцитах плода з'являється відповідний білок. Тому у Rh-негативної жінки з моменту взяття на облік у консультації (6-12 тижнів) починають регулярно визначати вміст антирезус-антитіл. Аналіз на резус-конфлікт при вагітності повторюють щомісяця.
Абсолютний вміст антитіл не має суттєвого значення, адже плід може бути і Rh-негативним, і тоді будь-яка кількість материнських антитіл не завдасть йому шкоди. Лікарі звертають увагу на збільшення вмісту антитіл у крові – наростання їхнього титру.
Титр антитіл - це найбільше розведення сироватки материнської крові, в якому ще визначається їх кількість, достатня для склеювання (аглютинації) еритроцитів. Він виражається ставленням 1:2, 1:4, 1:8 і таке інше. Чим більше друге число у такому співвідношенні, тим вища концентрація імуноглобулінів IgG.
Титр антитіл при виношуванні дитини може зменшуватися, підвищуватись або не змінюватися. Небезпечно його різке збільшення або стрибкоподібну зміну.
Чи може змінюватись резус-фактор при вагітності?
Ні, оскільки наявність чи відсутність цього білка опосередковується генетично, успадковується і змінюється протягом усього життя.
Для діагностики гемолітичної хвороби використовується ультразвукове дослідження (УЗД) плода та плаценти. Перші ознаки цієї патології видно, починаючи з 18-20 тижнів. Потім УЗД виконують у 24, 30, 36 тижнів і перед пологами. У важких випадках час між дослідженнями зменшують до 1-2 тижнів, інколи ж УЗД необхідно виконувати через кожні 3 дні або навіть частіше.
Негативна дія ультразвуку на плід не доведена, а ось наслідки нерозпізнаної гемолітичної хвороби можуть бути сумними. Тому не варто відмовлятися від повторного обстеження, адже це допоможе зберегти життя та здоров'я дитини, а в деяких випадках і матері.
Чим небезпечний резус-конфлікт при вагітності за даними УЗД:
- потовщення плаценти, що супроводжується порушенням кровотоку в ній та погіршенням харчування плода;
- збільшення печінки та селезінки;
- та аномалії розвитку;
- накопичення рідини в порожнині очеревини плода (асцит), у порожнині плеври (гідроторакс) та навколо серця (перикардіальний випіт);
- збільшення серця (кардіомегалія);
- набряк кишкової стінки та підшкірної клітковини.
Також вивчають вміст білірубіну у навколоплідній рідині, що допомагає оцінити інтенсивність розпаду еритроцитів. Для цього з 24 тижнів застосовується спектрофотометрія, з 34 тижня – фотоелектроколориметрія (ФЕК).
Дослідження навколоплідної рідини (амніоцентез) призначають у таких ситуаціях:
- загибель плода від гемолітичної хвороби за попередньої вагітності;
- тяжка гемолітична хвороба новонародженого в попередніх пологах, що вимагала переливання крові;
- УЗД-ознаки резус-конфлікту у плода;
- титр антитіл 1:16 та вище.
– інвазивна процедура, що включає прокол плодового міхура та забір навколоплідних вод для аналізу. Вона збільшує ризик появи Rh-конфлікту, оскільки може супроводжуватися контактом крові жінки та її дитини. Тому останніми роками її використовують дедалі рідше.
Для звуження показань цього дослідження при УЗД визначають швидкість кровотоку в середній мозковій артерії плода. Доведено, що чим вище цей показник, тим нижчий рівень гемоглобіну у дитини і тим більша ймовірність гемолітичної хвороби. При швидкості кровотоку, близької до нормальної, амніоцентез може проводитися. Однак питання необхідності процедури має вирішуватися з урахуванням решти даних про здоров'я жінки та дитини, що розвивається.
Найточніший метод діагностики резус-конфлікту - дослідження пуповинної крові, або кордоцентез. Він проводиться з 24 тижня і призначається у таких випадках:
- висока щільність білірубіну за даними спектрофотометрії (2С чи 3);
- УЗД-ознаки гемолітичної хвороби;
- титр антитіл 1:32 і більше;
- патологія попередньої вагітності (див. показання до амніоцентезу).
У пуповинній крові визначають групу, резус, вміст гемоглобіну, еритроцитів, білірубіну. Якщо плід резус-негативний, гемолітична хвороба у нього неможлива. Подальше спостереження за жінкою проводять як за здоровою вагітною.
Якщо кров плода Rh-позитивна, але вміст гемоглобіну та гематокриту в межах норми, повторний кордоцентез виконують через місяць. При поганих аналізах розпочинають внутрішньоутробне лікування.
Для діагностики кисневого голодування дитини проводять повторну кардіотокографію – дослідження серцебиття.
Терапія
У легких випадках лікування спрямоване на зміцнення судин плаценти, профілактику кисневого голодування дитини та збереження вагітності. Жінку ставлять на особливий облік, її здоров'я постійно контролює акушер-гінеколог.
Призначаються загальнозміцнюючі засоби, вітаміни, судинні препарати. При необхідності застосовують гормони, що зберігають плід, що розвивається (гестагени).
Якщо діагностовано гемолітичну хворобу, починають лікування резус-конфлікту при вагітності. При загрозі життю дитини виконують внутрішньоутробне переливання крові. Позитивний вплив цієї процедури дуже помітний:
- підвищується рівень гемоглобіну та гематокрит у крові дитини;
- знижується ймовірність найтяжчої форми гемолітичної хвороби - набряклої;
- забезпечується збереження вагітності;
- при переливанні відмитих еритроцитів слабшає імунна реакція материнського організму та вираженість резус-конфлікту.
Перед проведенням внутрішньоутробного переливання виконують кордоцентез та аналізують вміст гемоглобіну. Якщо вдалося визначити групу крові плода, переливають таку саму. Якщо таке визначення не вдалося, використовується 1 група крові резус негативний. Залежно від терміну вагітності та лабораторних показників визначають необхідний обсяг та повільно вводять його в пуповину. Потім роблять контрольний аналіз крові.
Таку процедуру зазвичай проводять у терміні понад 22 тижні. При необхідності переливання в ранні терміни кров може бути введена в черевну порожнину плода, але ефективність такого способу нижче.
Внутрішньоутробне переливання має виконуватися у добре обладнаному стаціонарі. Воно може спричинити різні ускладнення, аж до кровотечі та загибелі плода. Тому процедуру проводять лише тоді, коли ризик патології дитини внаслідок гемолітичної хвороби перевищує ймовірність ускладнень. Усі питання щодо цього слід обговорити з лікарем.
Вважається, що гематокрит при вираженій гемолітичній хворобі знижується на 1% кожної доби. Таким чином, необхідність повторної процедури виникає за 2-3 тижні. Повторні переливання у важких випадках можна проводити кілька разів до терміну 32-34 тижні, після чого виконують розродження.
Також може бути використаний плазмаферез або імуносорбція. Це методи очищення крові матері від антирезус-антитіл за допомогою спеціальних фільтрів, які затримують ці імуноглобуліни. Через війну концентрація IgG проти Rh-фактора у крові жінки знижується, вираженість конфлікту зменшується. Ці способи відносяться до екстракорпоральної детоксикації та вимагають наявності сучасного обладнання та кваліфікованого персоналу.
Тактика пологів:
- у терміні понад 36 тижнів, при підготовлених родових шляхах та нетяжкому перебігу гемолітичної хвороби можливі природні пологи;
- при тяжкій формі хвороби краще провести, щоб уникнути додаткового ризику для дитини.
Наслідки резус-конфлікту при вагітності включають анемію, жовтяницю плода, набряки шкіри та внутрішніх органів. Для лікування використовують переливання крові, плазми, еритроцитів, дезінтоксикацію, світлолікування. Грудне вигодовування починають після покращення стану дитини, зазвичай на 4-5 день після пологів. Антитіла, що містяться в грудному молоці, не потрапляють у кров немовляти і не є небезпечними для нього.
Попередження резус-несумісності
Профілактика резус конфлікту при вагітності включає:
- переливання крові тільки з урахуванням сумісності по групі та резус-фактору;
- збереження першої вагітності у Rh-негативної жінки;
- Rh-профілактика у резус-негативної пацієнтки після будь-якого завершення вагітності (викидень, аборт, пологи);
- Rh-профілактика у Rh-негативних вагітних без ознак сенсибілізації.
Якщо у пацієнтки негативний резус і в неї ще не виникла сенсибілізація, тобто не було контакту з еритроцитами плода, і в крові немає антитіл (наприклад, при першій вагітності), їй потрібне профілактичне введення специфічних антитіл.
Імуноглобулін при негативному резусі під час вагітності – це особливий білок, який при попаданні в кров жінки пов'язує її антитіла, які можуть утворитися при контакті з резус-позитивними еритроцитами, тобто сенсибілізацією. Якщо вона не станеться, введений імуноглобулін не подіє, оскільки організм пацієнтки так і не почне виробляти свої IgM та IgG. Їли ж сенсибілізація все ж таки з'явиться, «вакцина» при негативному резусі інактивує материнські антитіла, небезпечні для плода.
Якщо під час первинного визначення і надалі антитіла у жінки не з'являться, у 28 тижнів при негативному резусі робиться щеплення. Пізніше еритроцити плода можуть проникати в материнську кров і викликати імунну відповідь, тому введення імуноглобуліну в більш віддалені терміни не настільки ефективно.
У 28 тижнів за умови позитивного Rh у батька (тобто коли є можливість резус-конфлікту) вводиться 300 мкг спеціально розробленого препарату – анти-Rh0(D) – імуноглобуліну ГіперРОУ С/Д. Він не проникає через плаценту та не діє на плід. Введення повторюють після будь-якої інвазивної процедури (амніоцентез, кордоцентез, біопсія хоріону), а також у перші 3 доби (найкраще у перші 2 години) після народження Rh-позитивної дитини. Якщо світ з'явився малюк з негативним резусом, загрози сенсибілізації матері немає, й у разі імуноглобулін не вводять.
Якщо в ході пологів проводилося ручне відділення плаценти або було її відшарування, а також після кесаревого дозу ліки збільшують до 600 мкг. Вводиться воно внутрішньом'язово.
За наступної вагітності, якщо антитіла в крові так і не з'явилися, профілактичне введення імуноглобуліну повторюють.
Імуноглобулін не руйнує еритроцити плода, як це іноді можна прочитати. Він спрямований проти білка резуса, а проти білка материнських антирезусних антитіл. З самим резус-фактором, розташованим на поверхні еритроцитів, профілактичний імуноглобулін не реагує.
Профілактичний імуноглобулін – це не антирезус-антитіла. Після його введення антитіла до резуса в крові матері з'явитися не повинні, адже він призначений саме для запобігання їх виробленню. На численних сайтах, присвячених цій темі, безліч суперечливої непрофесійної інформації. Усі питання, що стосуються антитіл та профілактичного імуноглобуліну, потрібно уточнювати у лікаря.
Негативний резус-фактор при вагітності не вирок для жінки. Навіть якщо вона вже має сенсибілізацію, а перші діти народжувалися з тяжкою гемолітичною хворобою, вона може народити здорового малюка. Для цього є одна умова: батько дитини має бути гетерозиготним за резус-фактором, тобто мати набір генів не DD, а Dd. І тут половина його сперматозоїдів може дати дитині негативний резус.
Для настання такої вагітності потрібне екстракорпоральне запліднення. Після утворення ембріонів для впровадження в матку використовують лише ті, які успадкували негативний резус і від матері та від батька. У цьому випадку резус-конфлікт не з'являється, вагітність протікає нормально та народжується здорова дитина.
Потрібно пам'ятати необхідність ретельної діагностики перед гемотрансфузією. Резус-негативній жінці слід переливати лише Rh-негативну кров, бажано тієї ж групи. Якщо це неможливо, використовується таблиця сумісності з груп крові:
Жінкам з першою групою крові дозволяється переливати лише таку саму. Пацієнткам із четвертої – кров будь-якої групи. Якщо є кров ІІ або ІІІ групи – сумісність необхідно уточнювати за таблицею.
У жодному разі не можна поширювати поняття про можливість переливання крові на сумісність подружжя! Люди з будь-якою груповою приналежністю можуть мати здорових дітей, оскільки еритроцити матері та батька ніколи не поєднуються між собою. Конфлікт між групою крові жінки та її дитини також практично неможливий.
Якщо у батька дитини Rh-фактор позитивний, а у матері негативний, необхідно вчасно стати на облік при настанні вагітності і виконувати всі призначення лікаря:
- регулярно робити аналіз визначення антирезус-антитіл;
- вчасно робити УЗД плода;
- якщо антитіла у крові не знайдені, провести профілактичне введення імуноглобуліну;
- при необхідності виконання амніоцентезу чи кордоцентезу погоджуватися на ці процедури.
При дотриманні цих умов протягом першої та наступних вагітностей ймовірність резус-несумісності та гемолітичної хвороби значно знижується.
